Den 76-årige mannen togs in på medicinkliniken i Skellefteå efter en stroke. Han hade dessutom en svår Parkinsonsjukdom och var svårt dement.
Redan vid ankomsten till vårdavdelningen påtalade anhöriga att han var orolig och kunde komma att ramla ur sängen. De ville att han skulle vårdas i korridoren nattetid för att nattpersonalen skulle kunna ha bättre uppsikt över honom.
Detta hörsammades, men på grund av hög arbetsbelastning och brist på personal var övervakningen olika vid olika tillfällen. Och en natt var olyckan framme, mannen klättrade över sänggrinden, föll och bröt lårbenet. Frakturen opererades, men mannen återhämtade sig inte och avled kort därpå. Innan fallet, hade han flera gånger försökt ta sig upp ur sängen nattetid.