Skickades från psykakuten - mannens höga blodtryck prioriterades
Patient med återkommande depressioner söker till vårdcentralen för sömnstörning och högt blodtryck. Distriktsläkaren uppfattar att patienten är på väg in i en depression och kontaktar en överläkare vid psykiatriska kliniken i Sunderbyn. Man kommer överens om att mannen ska få träffa en överläkare där. Dagen därpå kommer patienten till psykakuten och får träffa en underläkare som bedömer att patientens höga blodtryck ska prioriteras. Läkaren antecknar i journalen att mannen inte har självmordstankar. Han skickas till akutmottagningen där han får recept på sobril.
Senare samma dag ringer mannen sin tidigare sjuksköterskekontakt vid psykiatriska kliniken, angående sin medicinering. Sköterskan ger telefonstöd och kommer överens om förnyad kontakt nästa vecka. Tre dagar senare hittas mannen död i hemmet. Han har tagit sitt liv.
Verksamhetens egen genomgång av fallet visar på brister i framför allt rutiner och kommunikation. Underläkaren säger att han uppmanat patienten att komma tillbaka till psykiatrimottagningen för bedömning efter besöket på akutmottagningen. Men det finns inte dokumenterat. "Socialstyrelsen finner det anmärkningsvärt att patienten skickades till akutmottagningen utan säkerställda och dokumenterade åtgärder eller överenskommelser att patienten skulle komma tillbaka till psykiatriska mottagningen för vidare bedömning av överläkare" skriver Socialstyrelsen i sitt beslut.
Upprepade telefonkontakter med primärvården - medicinen utan effekt
En 61-årig man ringer vårdcentralen i Malmberget i mitten av augusti 2008. För sköterskan berättar han att han gått i pension, tappat sina vänner, är ledsen, deprimerad, ångestfylld och önskar en läkartid.
Antidepressiv medicin
Dagen därpå får mannen komma till en distriktsläkare. Han får antidepressiv medicin och man bestämmer att patienten själv ska boka en telefontid till doktorn nästa vecka, för uppföljning. Han får också med sig ett depressions- och ångestformulär att fylla i.
Den 9 september ringer mannen till vårdcentralen, pratar med en distriktssköterska och berättar att ångesten inte blivit bättre av medicinen. Han får en telefontid till läkaren dagen därpå.
Svår ångest
Där berättar han för läkaren att han har svår ångest och att medicinen inte haft någon effekt. Han får ett recept på ett annat preparat som hjälpt tidigare och man kommer överens om att patienten ska ringa igen om tre veckor.
Ingen effekt
Fem dagar senare ringer mannen till distriktssköterskan och berättar att medicinen inte har någon effekt. Han vill prata med läkare fortast möjligt. Sköterskan bokar en telefontid om åtta dagar.
Hittas död
Via telefon kommer läkare och patient överens om att höja den antidepressiva medicineringen. Det bestäms också att patienten ska beställa tid för telefontid om två veckor.
Den 2 oktober hittas mannen död.
Bristande uppföljning av självmordsbenägen
En patient som var känd inom psykiatrin sedan två år, hade pågående öppenvårdskontakt och väntade på tid för neuropsykiatrisk utredning. I början av 2008 lades han in på psykiatriska kliniken i Sunderbyn enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård, efter att ha uttalat självmordstankar. Efter tre dagar får anhöriga ett konstigt sms från mannen. De ringer direkt till avdelningen och personalen lyckas rädda patienten som försökt att hänga sig i sitt rum.
Enligt ansvarig överläkare fanns ingen överhängande självmordsrisk vid inläggningen. Därför ordinerades ingen extra tillsyn. Socialstyrelsen konstaterar att det inte finns någon dokumenterad bedömning av självmordsrisken. Det har inte heller gjorts någon dokumenterad uppföljning om mannens psykiska tillstånd efter att han lades in och fram till självmordsförsöket. "Under patientens vårddygn mellan inläggning och självmordsförsök skulle ansvarig överläkare ha sett till att patientens psykiska tillstånd följdes upp och att detta även dokumenterades" skriver Socialstyrelsen i sitt beslut. Av Lex Maria-utredningen framgår att närstående är mycket kritiska till vården, bland annat gällande brister i läkarkontakt, bedömning och tillsyn.
Ingen frågade om den psykiska hälsan
En äldre, ensamstående man med fleråriga kroppsliga besvär sökte hjälp på vårdcentralen för illamående och ryggsmärtor. Läkaren fattade misstanke om pågående hjärtinfarkt och mannen lades in på medicinkliniken i Piteå. Misstanken avskrevs och mannen skrevs ut efter åtta dagar. Dagen efter utskrivningen hittades patienten död. Han hade tagit sitt eget liv.
Rätt frågor
Enligt Socialstyrelsen är det viktigt att hälso- och sjukvårdspersonal systematiskt ställer rätt typ av frågor om patienters psykiska hälsa för att kunna identifiera tecken på nedstämdhet eller depression. Men enligt verksamhetschefen ställs bara frågor om patienters psykiska hälsa om patienten uttrycker eller uppvisar tydliga tecken på nedstämdhet/depression eller har en känd psykiatrisk diagnos.
Rutiner saknas
"Rutiner för att identifiera psykisk ohälsa vid somatisk vård saknas, då inga specifika frågor om patienters psykiska hälsa ställs systematiskt av läkare eller sjuksköterska", skriver Socialstyrelsen i sitt beslut.