Mannen besökte hälsocentralen på grund av värk i vänster lår. Efter ytterligare ett besök beställdes en röntgenundersökning av bäcken och höft med frågeställningen "artros". Undersökningen bedömdes som normal men under hösten hade mannen fortsatta problem och behandlades med cortisonsprutor.
Mannen hade dessutom magbesvär som utreddes med gastroskopi och röntgen av buken. Men besvären från höften återkom och han var vid ytterligare besök på hälsocentralen mycket orolig, vilket föranledde remiss till magnetröntgen med frågeställning "malignitet?", "sarkom?".
Vid röntgenundersökningen påvisades bendestruktion i bäckenet som vid metastas eller primär bentumör. Vid eftergranskning av de föregående röntgenundersökningarna kunde man se samma förändringar även där. Den fortsatta utredningen av diagnos visade spridd prostatacancer.
Åtgärder har vidtagits för att minska risken för dylika missar, exempelvis dubbelgranskning och att inte ha för hög arbetsbelastning på röntgen.