Kvinnan kom till akutmottagningen i Piteå med mycket svår huvudvärk. Ingen åtgärd gjordes och kvinnan skickades hem.
När besvären inte försvann sökte kvinnan hjälp på en hälsocentral. Därifrån skickades hon tillbaka till akutmottagningen för ny bedömning. Då var hennes tillstånd kraftigt försämrat. En röntgen togs och den visade en hjärnblödning.
– Hur det kunde hända? Ja, det är ett olycksfall i arbetet. Om man bara har huvudvärk och inga andra symtom kan risken finnas att det blir så här, säger chefsöverläkare Ulf Carlsson på Piteå älvdals sjukhus.
Efter det andra besöket då hjärnblödning konstaterats sövdes kvinnan och hon fick intensivvårdsövervakning samtidigt som hon skickades till ett annat sjukhus för operation.
Kvinnan mår efter omständigheterna bra och är i arbete på deltid men är fortsatt trött och behöver långvarit rehabilitering.
Nu ser sjukhuset över rutinerna och har anmält det inträffade enligt Lex Maria.
– Vi måste se över rutinerna så att det inte händer igen, säger Carlsson.
För några år sedan infördes rutiner vid akutmottagningen för att förhindra misstag genom en riskkvalificering utifrån vissa symtom.
– Men inga rutiner är fullständiga. Hade kvinnan haft känselbortfall i arm eller ben hade situationen varit en annan. Nu ska vi informera all personal för att undvika liknande händelser.
IVO, inspektionen för vård och omsorg ska göra en bedömning av fallet och hitta eventuella brister och förbättringsåtgärder.