Det var under förra året som patienten drabbades av en hjärtinfart och fick åka direkt till Sunderby sjukhus för ballongvidgning. Den så kallade PCI-behandlingen blev komplicerad och man lyckas inte åtgärda alla förträngningar i kranskärlen. Patienten förflyttades sedan till medicin- och rehabkliniken vid Piteå sjukhus för fortsatt vård. Planen var att koppla upp patienten till hjärtövervakning men det gjordes aldrig.
Då patienten inte var telemetriövervakad kunde personalen inte se att personen drabbades av ett hjärtstillestånd. Patienten hittas senare avliden och försök till hjärt- och lungräddning var därför helt utan resultat. Nu har Region Norrbotten anmält händelsen som en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg.
– En Lex Maria-anmälan gör man inte för att klandra någon person i fråga, utan för att se över rutinerna så att det inte ska hända igen. Det är gjort sedan länge, säger Ulf Karlsson, chefsläkare i Piteå.
Varför kopplades inte patienten upp på telemetri?
– Det är väl den mänskliga faktorn som ligger bakom. Nu har man sett över rutinerna så det inte ska hända igen.
Ulf Karlsson skriver i sin anmälan att all telemetriutrustning var upptagen och personalen inte prioriterade om så att patienten kunde övervakas.
– När man har många människor i telemetri så måste det alltid finnas en prioriteringordning där man kan koppla bort någon om det kommer in en ny. Det är naturligtvis en risk också, men det ska alltid vara någon som har lägsta prioritet.
Skulle kliniken inte haft mer telemetriutrustning?
– Jo, men det finns en begränsning på det också. Det är inte bara att köpa tio till och tro att det fungerar. Det ska övervakas på något ställe, och det ska finnas kanaler för det.
Enligt anmälan blev det även en utdragen inskrivning av patienten på grund av hård belastning på akutmottagningen i Piteå där läkaren var upptagen. Enligt Ulf Karlsson har däremot inte belastningen på akuten varit en orsak till att patienten inte kopplades upp.
– Det skulle ha gjorts oavsett om patienten träffat doktorn eller inte.
Enligt Ulf Karlsson hade inte patientens liv gått att rädda även om personalen upptäckt hjärtstilleståndet direkt.
– Det var en hjärtbristning och det kan man inte göra något åt oavsett, men det hade självklart varit bättre om man upptäckt det.