Mannen hade "gjort utfall mot personalen, spottats och slagits", då hade en överläkare vid Sunderby sjukhus fattat beslutet om fastspänning.
En patient som vårdas frivilligt kan enligt Hälso- och sjukvårdslagen hamna under psykiatrisk tvångsvård och spännas fast kortvarigt, men då måste först ett vårdintyg ha utfärdats och ett kvarhållningsbeslut fattats. Inget av detta hade dock gjorts i detta fall. Ingen har heller påstått att det handlade om någon nödsituation eller nödvärnssituation.
"Ett rent misstag"
JO riktar skarp kritik mot psykiatrin och menar att det som skett är oacceptabelt. Tvångsvården (som saknar stöd i lagen) har kränkt patientens grundläggande fri- och rättigheter enligt regeringsreformen ochEuropakommissionen.
JO har även övervägt ytterligare utredningsåtgärder "för att närmare undersöka om det inträffade beror på sådan oaktsamhet som bör föranleda straffrättsliga eller disciplinärt ansvar för någon enskild befattningshavare".
"Men då det rör sig om ett rent misstag har jag beslutat att ej gå vidare i saken" skriver JO i sitt beslut.