Det var i september förra året som strokepatienten kom in akut på Piteå älvdals sjukhus. Patienten fick behandling på vårdavdelning men klagade alltjämt på huvudvärk, var väldigt törstig och blev tilltagande förvirrad.
Trots symptomen och strokepatienters ökade risk för hyponatremi, saltbrist, togs inga prover på 13 dagar. Normalt är natriumhalten 135-145 mmol/L och när proverna togs visade de på en livsfarligt låg natriumhalt på 108 mmol/L.
Lex-Maria anmälan
Då det akuta tillståndet orsakar kramper, koma och till sist dödsfall förflyttades patienten till intensivvårdsavdelningen i tre dagar. Där korrigerades den grava hyponatremin utan att patienten fick några skador.
Nu väljer Norrbottens läns landsting och internmedicin på Piteå älvdals sjukhus att anmäla händelsen till Inspektionen för vård och omsorg. Enligt händelseanalysen framgår att proverna var ordinerade, men inte utförda. Verksamheten vet inte vem som har missat att ta provet då det har gått för lång tid sedan händelsen och proverna kan tas av både undersköterskor och sjuksköterskor.