Efter att patienten sökt vård igen dagen efter kunde det konstateras att patienten hade en fraktur i lårbenet och var tvungen till operation.
Nu konstaterar Ivo brister i verksamheten eftersom man inte genomförde en ordentlig ledundersökning vid första mötet med patienten. Enligt journalanteckningar från ärendet ska bland annat patienten undersökts i ett trapphus innan denne blev hemskickad.
Ivo kritiserar vårdgivaren för att inte givit sjukvårdspersonalen rätt förutsättningar för att säkra patientsäkerheten, bland annat så var röntgenavdelningen stängd vid tidpunkten.