Det var vid 16-tiden den 14 september 2014 som 88-åriga Maine Lindgren föll ut genom ett fönster på andra våningen på boendet Munkberga. Hon föll drygt fyra meter ner på marken och avled senare på sjukhus av sina skador.
Händelsen väckte starka reaktioner och resulterade i att säkerheten sågs över. Rutiner på boendet gicks igenom, avvikelserapporter skrevs och omständigheterna runt olyckan utreddes.
Munkberga är ett av de äldre husen bland kommunens äldreboenden och en första åtgärd var att se över fönstren.
Händelsen polisanmäldes av Maine Lindgrens dotter Catherine Lindgren och hennes sambo Keijo Andersson.
Ärendet lades dock ner då åklagaren inte ansåg att det fanns något att gå vidare med.
Säkerhetsöversyn
Den 21 november skrev Piteå-Tidningen att kommunen beslutat om en total säkerhetsöversyn på alla tio äldreboenden, samt Villa utkiken och Kärnhuset. Översynen gjordes utifrån risken för fallskador från höjder överstigande två meter. Man tittade på fönstrens bröstningshöjd, öppningsfunktioner, franska balkonger, vanliga balkonger, höjd på räcken samt risker vid trappor.
Socialnämnden beslutade sedan att lägga en halv miljon kronor på att höja säkerheten för de äldre. De åtgärder som skulle vidtas var att alla lägenheter på plan två eller högre skulle förses med säkerhetskedja i fönstret/fransk balkong. Smarta lås skulle installeras på alla dörrar som ledde till tvättstugor och gemensamma balkonger. Utrymningsvägar skulle kompletteras med kodlås.
I översynen konstaterades samtidigt att särskilda boenden inte är låsta inrättningar och att olyckor kan inträffa även i fortsättningen.
Nytt ärende
– Vi försöker göra det som går, men samtidigt måste man komma ihåg att det inte är fängelser, sade socialnämndens ordförande Agnetha Eriksson.
I slutet av december meddelade IVO att man ansåg att de åtgärder som kommunen vidtagit efter olyckan var tillräckliga och ärendet avslutades.
Utifrån den lex Sarah-anmälan som gjordes efter olyckan beslutade IVO att öppna ett nytt tillsynsärende för att granska hur de boendes trygghet och säkerhet tillgodoses i verksamheten.
På måndagen meddelade IVO sitt beslut där man anser att den normala nattbemanningen på demensboendet Munkberga i Piteå inte uppfyller lagens kvalitetskrav då ett helt våningsplan med 20 boende stundtals lämnas obemannat.
Obemannat
I det senaste beslutet ger IVO socialnämnden i uppdrag att:
* Säkerställa att samtliga boendeenheter där personer med demenssjukdom befinner sig är bemannade under hela dygnet på ett sådant sätt att personalen har uppsikt över och utan dröjsmål
kan hjälpa och stödja de boende.
* Säkerställa att verksamhetens personal har kännedom om och arbetar i enlighet med rutinerna för awikelsehantering som ingår i ledningssystemet.
* Redovisa hur den enskildes samtycke gällande skydds-, tvångs- och begränsningsåtgärder hanteras i verksamheten.
Uppsikt
"Enligt IVO:s uppfattning är det inte möjligt att ha uppsikt över de enheter som lämnas obemannade under perioder nattetid. Även om man i vissa situationer och i perioder utökar bemanningen till tre personer nattetid är detta tillfälliga åtgärder och när dessa upphör är det återigen en personal som ansvarar för två enheter samt för att vara behjälplig på den andra våningen och följden blir att enheter lämnas obemannade."
Socialchefen Gun-Britt Johansson tog på tisdagsmorgonen emot IVO:s beslut.
– Vi kommer att gå igenom det här nu och fundera över vilka åtgärder som kan vidtas för att uppfylla de ställda kraven. Efter genomgång ska vi lämna över ett förslag/underlag till socialnämnden. IVO vill ha ett svar senast den 24 april.
Kommer det att bli nyanställningar?
– Det kan jag inte säga något om. Det vore att gå händelserna i förväg. Eventuella nyanställningar är ett politiskt beslut.