Videon är inte längre tillgänglig
Det är den mänskliga faktorn som ligger bakom felaktigheterna. Efter en kontroll upptäckte man att en enskild diagnostiker avvek i mängd från statistiken från resten av landet.
Unilabs, företaget som har ansvaret för gynekologiska cellprover i Norrbotten, granskade de 2500 prover som den medarbetaren diagnosticerat och hittade då 20 patienter med cellförändringar.
– Vi beklagar djupt den vårdskada som har uppstått och anmäler den här händelsen som lex Maria. Orsaken är en enskild medarbetare som felbedömt cellproverna. Sedan detta upptäcktes har vi organiserat om för att det inte ska kunna hända igen, säger Nicholaus Holthuis, Unilabs.
Unilabs tog över ansvaret för cellproverna i november 2014 och felet upptäcktes vid en kvalitetsgranskning som skedde ett halvår senare. Den cytodiagnostiker som felbedömt prover arbetade dock med exakt samma uppgift när Norrbottens läns landsting hade ansvaret. Därför ska man nu gå tillbaks och granska 7 200 prover från samma diagnostiker mellan 2010-2015.
– Vi vet inte hur många som kan ha drabbats. Nu har det varit ungefär ett fall på 100 som är felbedömt och vi vet inte om det är ungefär samma andel under tidigare år. Vi får vänta på resultat, säger Anna Pohjanen, länschef för obstetrik/gynekologi.
De berörda patienterna har nu fått den behandling som de borde fått direkt och kvinnan som utvecklat cancer uppges ha en god prognos. Anna Pohjanen anser att det är viktigt att ha fortsatt förtroende för screeningprocessen.
– Det vore djupt olyckligt om dessa misstag skulle göra att folk inte deltar. Det finns inget likvärdigt sätt att upptäcka och påbörja behandling för cellförändringar i tid. Att inte delta i screeningprocessen är den enskilt största riskfaktorn, säger Anna Pohjanen.
Omgranskningen beräknas vara klar under sommaren 2016. Landstinget tar väldigt allvarligt på det inträffade.
– Det är en allvarlig vårdskada som uppstått och vi vill veta varför det hänt och hur vi kan förhindra att det händer igen. Vi vill också vara öppna med vad som hänt och vi kommer att redovisa resultatet av undersökningen av de här 7 200 proverna också, säger Jonas Thörnqvist, biträdande landstingsdirektör.
Cytodiagnostikern som gjorde felbedömningarna omplacerades till andra uppgifter efter att feldiagnoserna uppdagades och avled under hösten 2015.