Den äldre mannen med kronisk hjärtsvikt blev akut försämrad i hemmet. Ambulans anlände tolv minuter efter larmet och patienten fick omgående ett hjälpmedel för att underlätta andningen, en såkallad CPAP-apparat.
Men redan efter några minuter upptäckte sjukvårdspersonalen att syrgasen i andningsväskan höll på att ta slut. Man tar fram en ny syrgastub och denna förbrukas också väldigt snabbt.
Under ambulanstransporten in till sjukhuset tar syrgasen slut och därför larmas en ytterligare en ambulans. Under tiden man väntade på att ambulansen ska möta upp försämras patientens syresättning dramatiskt och han får hjärtstopp i ambulansen. Hjärt- och lungräddning genomförs i 20 minuter men patientens liv går inte att rädda.
Enligt Piteå älvdals sjukhus Lex Maria anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kan syrgasbristen ha bidragit till mannens död. Det konstateras att CPAP-utrustningen som användes i ambulansen inte var lämplig på grund av den den stora förbrukningen av syrgas.
Dödsfallet fick till följd att andningshjälpmedlet omedelbart plockades bort och ersattes av en annan modell som bättre passar för behandling i hemmet och under ambulanstransport.