Det handlar om en patient sökte sin Hälsocentral med anledning av tarmtömningsbesvär. Det var tidigare noterat förekomst av blod i avföringen.
Den undersökande distriktsläkaren fann inget speciellt avvikande men remitterade patienten för en tjocktarmsundersökning – en så kallad coloskopi.
För att detta skulle kunna ske så snabbt som möjligt skrevs remissen till en privat vårdgivare och skickades med brev. Av någon anledning kom remissen aldrig fram och någon undersökning kom därmed inte till stånd förrän tio månader senare då patienten påpekade för sin diabetessköterska att denne fått vänta länge på undersökningen.
I den vevan undersöktes patienten omgående och i samband med den hittades cancer i tjocktarmen.
Händelsen är anmäld enligt Lex Maria till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att eventuella brister i organisationen ska upptäckas samt för att hitta förbättringsåtgärder så att liknande händelser ska kunna förebyggas eller förhindras i framtiden.