Patienten, en 52-årig man, vårdades under öppen rättspsykiatrisk vård vid Psykiatrin länsgemensamt.
Träningslägenheten ligger i samma byggnad som klinikens vårdavdelningar i Öjebyn och bemannas av personal från kliniken. Syftet med mannens vistelse i lägenheten var att pröva om han kunde återgå till ett stödboende. Mannen hade därmed möjlighet att komma och gå som han ville.
Nedkylning
På morgonen den 1 april 2012 hittades mannen avliden utomhus i närheten av träningslägenheten. Undersökning av dödsorsak visade inte på några organskador. Inte heller den rättskemiska undersökningen gav förklaring till dödsfallet.
Sannolik dödsorsak har bedömts vara nedkylning.
En händelseanalys, som innebär en rekonstruktion av händelseförloppet, samt en orsaksanalys har gjorts.
Anmält
Det har också arbetats fram förslag på konkreta åtgärder som förhindrar att detta inträffar igen. För att klarlägga om vården har brustit i kontakten med patienten har chefläkaren anmält händelsen till Socialstyrelsen för granskning enligt Lex Maria.