Bristerna som påpekas är behandling och hantering av en skada i tå, trycksår på hälen, upprepade fall, hantering av munhälsa samt individualisering av omvårdnad och information till anhöriga.
Journalföring saknas
Skadan i stortån tros ha inträffat vid nagelklippning på enheten, men någon exakt journalföring saknas. Därmed går det inte att utläsa vem som utfört fotvården då skadan uppkom. På grund av värk i höger häl skulle patienten få en tryckavlastande madrass i förebyggande syfte och fram till dess uppges fötterna ha smörjts och hälarna ha avlastats med kudde. Trots det samt den tryckavlastande madrassen uppstod en första gradens trycksår på hälen.
Medicin för oro
Enligt yttrandet har varken tåskadan eller trycksåret journalförts korrekt och enligt journalanteckningar har patienten fått medicinering för generell oro och smärta. Vårdgivaren ställer sig frågande om det kan ha funnits något samband mellan detta och att vårdtagaren faktiskt hade ont i sin tå.