Kommunen medger brister

- Sådant här ska inte få hända, det är också därför vi gjort en lex Sarah-anmälan till Socialstyrelsen, säger Agnetha Eriksson (S), ordförande i Socialnämnden.

Kommunen menar dock att ärendet var känt av verksamheten och avvikelserapporteringen påbörjad när det också aktualiserades av de anhöriga.

En komplett händelseanalys ska upprättas, men i en kortare utredning konstaterar kommunen att Lars bara öppnade munnen en gång av fyra när personalen försökte borsta hans tänder. Det han utsatts för är en allvarlig händelse och en brist i omsorgen.

- Det som har skett är naturligtvis allvarligt. Vi vill inte att sådant här ska hända, men samtidigt är det bra att vi får upp det på bordet så vi kan ta tag i det. Det här är en stor väckarklocka för oss, säger Mats Larsson, kvalitetscontroller för äldreomsorgen.

Han menar att rutinerna måste skärpas - dels måste informationen bli bättre mellan tandvården och ansvariga på boendena, dels måste det upprättas rutiner för när munhälsovården inte fungerar.

Men hur kunde detta hända?
- Ja, det blir spekulationer naturligtvis. Vi hade nog inte kunnat förhindra det helt, men vi hade kunnat förskjuta det om vi satt in fler alternativ, men prognosen var inte god.

Mats Larsson menar att munhälsovården i kommunen måste kvalitetssäkras - annars finns stor risk för fler missförhållanden eftersom allt fler äldre som flyttar in på boendena har kvar sina tänder.

Finns fler liknande fall i kommunen?
- Inte som jag vet om, men när jag pratat med boendecheferna så förstår jag att det är ett bekymmer med tandhygienen.

Vilket ansvar har Norrgården?
- Det här hade kunnat hända var som helst i kommunen, men visst, de hade kunnat vara mer på alerten, han hade kunnat få rätt tandvård ett kvartal tidigare.

Annika Wallin, boendechef på Norrgården menar att det som hänt inte handlar om Norrgården utan om problemen för demensvården i hela kommunen.

Hon vill inte kommentera det enskilda fallet.

Men hur ser du på ert ansvar?
- Det är lite svårt att svara på. Det pågår en utredning efter lex Sarah-anmälan. Men det handlar inte om vem som gjort fel eller rätt utan om att vi gjort det vi skulle, att vi bockat av allt.

Hon menar att handlingsplaner håller på att tas fram så att tandvården kan kvalitetssäkras. Från att en boende "inte vet vad en tandborste är" till att man kommer till den punkt då det inte fungerar längre och tänderna måste dras ut.

- Den resan ska vara kvalitetssäkrad, säger Wallin.