Det var en natt i september som en boende vid ett av kommunens äldreboenden, ramlade inne på toaletten i sin lägenhet. Enligt den Lex Sarah-anmälan som senare gjordes, hade personen dålig balans sedan tidigare, varvid ett rörelselarm var installerat i lägenheten. Men larmet var inte aktiverat den natten, vilket fick till följd att ingen uppmärksammade att brukaren varit uppe och ramlat.
Hur kunde det hända?
– Det som hände var att den här brukarens rörelselarm inte var aktiverat. Det fick till följd att personalen inte fick några signaler om att brukaren var uppe och rörde på sig, säger Eva Börjesson Öman, administrativ chef/kvalitetscontroller vid Piteå kommun, som förtydligar att ett larm inte alltid kan förhindra att olyckor sker, men att risken minskar.
Någon gång under natten hörde personalen hur personen ropade på hjälp, varpå denne fick hjälp och det konstaterades en lårbensfraktur.
Efter händelsen gjordes en avvikelserapport samt en fallrapport. Ärendet kom senare att behandlas vid socialnämndens individutskott. Bedömningen där var att händelsen var så pass allvarlig att det gjordes en Lex Sarah-anmälan som i början av december skickades vidare till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som nu kommer att se över vad som hänt och bedöma om de åtgärder som vidtagits är tillräckliga. I samband med händelsen har även brukarens anhöriga vänt sig till IVO med ett klagomål.
En av åtgärderna är att ansvariga sett över rutinerna vid det aktuella boendet, med fokus på larmhanteringen.
Eva Börjesson Öman, förklarar att varje boende har en genomförandeplan, som bland annat ska innehålla en brukares nattrutiner och sov- och sömnvanor.
– I det aktuella fallet så saknades uppgifter om rörelselarm i genomförandeplanen, något som nu har ändrats. Just den här gången ska det också ha förekommit någon form av kommunikationsmiss mellan kvälls- och nattskift, om personen lagt sig för natten eller inte och om larmet var aktiverat eller inte, säger Eva Börjesson Öman.
Efter händelsen gick man igenom genomförandeplanerna för samtliga boende.
– Numera framgår det tydligt att den som hjälper en person i säng är den som ska aktivera larmet. En annan viktig åtgärd som vidtagits är att man kvalitetssäkrat rapportstunden mellan kväll och natt.
Har något liknande hänt tidigare?
– I mars i år var det ett fall i en korridor för en person som hade dörrlarm. Det har även varit ett par andra incidenter.