Efter Tommys död gjordes en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg. I januari 2020 startade en utredning som omfattar tiden från första kontakten med vården den 6 augusti 2019 fram till den 17 september 2019 när självmordet skedde. Analysen gjordes på uppdrag av Gitt Ström, verksamhetschef för hälsocentralerna i Piteå. En av de frågor man sökte svar på var om det fanns något som indikerat suicidrisk.
I analysen konstateras att Tommy vid två tillfällen fick höga värden på självskattningsskalan som används vid psykisk ohälsa. Höga värden indikerar svår depression. Men den kliniska bilden ansågs vara en annan och Tommy själv nekade till självmordstankar. Han sågs därför inte som en patient med "röd flagg" vilket hade inneburit bedömning av läkare.
Att Tommy var deprimerad missades helt, trots flera kontakter och möten med sjuksköterskor och psykolog. Istället står i journalerna att patienten led av "oro och sömnsvårigheter".
Ivo har under utredningen bett om kompletteringar två gånger, bland annat på grund av att Regionen angett att "patienten inte visade hur dåligt han mått". Ivo konstaterar att orsaker till allvarliga vårdskador inte ska relateras till patienten. Ivo har också ifrågasatt varför ingen läkare tog ställning till antidepressiv behandling.
Tommy bad om läkarbesök redan vid sitt första besök den 6 augusti men inte förrän den 12 september bokades ett läkarbesök in – till den 18 september. Den 17 september tog han sitt liv.
Vilka åtgärder har vården vidtagit för att undvika att något liknande händer igen?
– Vi har bland annat utbildat våra medarbetare i rutinerna för hur vi handlägger patienter med akut psykisk ohälsa och utvecklat våra teamronder för att få en helhetsbild av patienten. Vi har säkerställt att patienten är involverad i vårdplanen och vi har tydliggjort journalföringen vid suicidriskbedömning och hur bedömningsinstrumenten ska tolkas, säger Gitt Ström.
Tommy Bergmans självmord inträffade i uppstarten av det psykosociala teamet på hälsocentralen.
Hur bedömer du att det fungerar i dag?
– Det fungerar bra. Vi har utvecklat vårt arbetssätt och även bemanningen för att möta det ökade behovet för personer med psykisk ohälsa.
I somras fattade Ivo beslut i ärendet. Inspektionen sa sig vara nöjd med de åtgärder som vidtagits och inga ytterligare åtgärder krävs.