Det var i maj i år som en förstföderska skulle föda tvillingar. Hon behövde dropp för att förstärka födslovärkarna. I den andra påsen dropp blandades en för låg koncentration av medicinen. Det upptäcktes efter ett par timmar och kvinnan fick en korrekt dosering.
Brister i rutinen
Förlossningen var normal fram till 45 minuter före första barnets födelse. Den första tvillingen var tvungen att förlösas med sugklocka och då konstaterades att barnets axlar satt fast. Extra läkare tillkallades och axlarna löstes enligt rutin. Barnet var påverkat och omhändertogs omedelbart och flyttades till Umeå inom några timmar. Den andra tvillingen förlöstes med akut kejsarsnitt.
I analysen efter händelsen har man sett att det finns brister i rutinen för värkstärkande dropp. Det finns även brister i kontroll och dokumentation av läkemedel vid övertagande av patient. Dessa rutiner ska ändras.
Norrbottens läns landsting har Lex maria-anmält händelsen.