Det var följden av att bilderna presenterades spegelvända i det automatiska upphängningsprotokollet. Händelsen inträffade på bild- och funktionsmedicin i Piteå och gav en risk för allvarlig vårdskada när patientens lunga skulle tappas på vätska.
Tappningen påbörjades aldrig efter att det togs beslut om att inte gå vidare med ingreppet.
IVO avslutar ärendet efter att de bedömt att vårdgivaren fullgjort skyldigheten att utreda och anmäla händelser enligt Lex Maria och vidtagit åtgärder för att liknande händelser inte ska kunna komma att inträffa igen.