En demenssjuk patient på ett särskilt boende i Piteå kommun drog ut sin matsond. När boendet inte hade hemma en ny sond skickades personen akut till Piteå älvdals sjukhus. Efter besöket drabbades hen av magsmärtor och diarré. När patienten en vecka senare lades in på sjukhuset för vård konstaterades att den nya sonden i själva verket var en urinkateter och att den satt för långt in i mag-tarmkanalen.
Nya rutiner
Händelsen anmäldes enligt lex Maria den 11 juni 2014. Enligt vårdgivarens skrivelse till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har inga liknande händelser inträffat i verksamheten tidigare. För att misstaget inte ska upprepas har kommunen tagit fram en checklista för att säkerställa ett journalföringen fungerar. Vidare har en stor del av kommunens sjuksköterskor fått utbildning om nutritionssonder. Under en träff med kommunen och landstinget framkom också att det fanns kunskapsbrister hos primärvårdsläkarna gällande sond och medicinskt ansvar.