Första anmälan enligt lex Sarah inkom till Ivo den 29 juni 2018. Den gjordes av socialtjänsten eftersom det några månader tidigare uppdagats att nio orosanmälningar om barn låg ohanterade i systemet. Den längsta hade legat där sedan 6 maj 2017.
Orosanmälningarna hade blivit liggande hos enhetschefen Carin Boström som fick ärendena av socialsekreterarna då de själva inte kunnat bedöma dem på grund av jäv och låg bemanning.
Den andra lex Sarah anmälan gjordes efter att verksamhetsområdeschefen Roger Burman i augusti i år fått reda på att enhetschefen fortfarande inte hanterat flera av orosanmälningarna, trots att hon själv påstått att hon gjort det.
– Vad vi kan bedöma har det inte fått några konsekvenser för enskilda barn eller andra som har varit involverade. Men det är ändå allvarligt att det har blivit som det har blivit. Vi hade egentligen inte full koll på det förrän vi faktiskt träffade dem och genomförde den här förhandsbedömningen, sade Roger Burman till PT i slutet på oktober.
Efter det allvarliga missförhållandet fick Carin Boström sluta på Piteå kommun med ett års avgångsvederlag. Socialtjänsten vidtog också flera åtgärder för att förbättra rutinerna så att något liknande inte inträffar igen. Någon orsak till att enhetschefen inte hanterade anmälningarna samt lämnade felaktiga uppgifter kunde inte verksamhetschefen Roger Burman se när PT intervjuade honom. Men av skriftväxlingen med Ivo framkommer nya uppgifter om att socialsekreterarna vetat om problemet tidigare men inte vågat slå larm.
"Under senhösten (2017) har de sedan sett att förhandsbedömningarna låg kvar och har då vid ett flertal tillfällen påtalat detta till enhetschefen som återigen sagt att de var hanterade. Funderingar har funnits i mottagningsgruppen om att rapportera händelsen enligt lex Sarah, men man upplever att avvikelsehantering och lex Sarah inte ses så positivt i organisationen, vilket medfört en viss rädsla för att rapportera händelser och man har dragit sig för att göra det. Socialsekreterarna har också tagit upp detta med enhetschefen, som då försökt avstyra en lex Sarah-anmälan", skriver Linda Stenström, kvalitetssamordnare på socialtjänsten i Piteå.
Någon gång i januari 2018 började socialsekreterarna dock verkligen förstå att det inte stod rätt till.
"De bestämde sig då för att rapportera detta enligt lex Sarah och fick ytterligare stöd för det när en ny socialsekreterare började i januari, som kom från en organisation där man arbetat mycket med avvikelser och hade en annan vana av det", skriver Linda Stenström.
Det framkommer av svaret till Ivo att socialnämnden anser att det är en brist att man inte rapporterat avvikelsen i ett tidigare skede och att verksamheten arbetar med frågan så att avvikelserapportering ses som något positivt och inte negativt.
"Socialsekreterarna i Mottagningsgruppen säger sig redan nu se en förändring kring detta och det är viktigt att fortsätta med det arbetet".
Ivo:s sammantagna bedömning är att Piteå kommun nu har vidtagit åtgärder för att förhindra att något liknande inträffar igen, bland annat genom att enhetschefen fått sluta och att personal informerats av vikten av att rapportera in avvikelser.
"Inspektionen för vård och omsorg avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder".
PT har sökt Carin Boström.