Det allvarliga missförhållandet uppmärksammades i slutet av juli i fjol då brukaren klagade på smärta i munnen. Det visade sig vara en kraftig infektion med skador ner till käkbenet under en brygga i nedre käken.
Verksamheten hade inte haft kännedom om att brukaren hade en brygga utan trodde att det var permanenta tänder.
Brukaren fick alltså fel skötsel av tänderna då informationen inte var korrekt.
Händelsen Lex Sarah-anmäldes och nya rutiner kring munvård har införts. Bland annat ska alla brukare ha ett munvårdskort med aktuell information över munhälsan.
Genomförandeplanen har reviderats med nya uppgifter om hur tänderna ska skötas och utbildningar kring munvård är inplanerade för sjuksköterskor.