Mannen var förlamad efter en olycka i hemmet och fick därför plats på ett särskilt boende. Efter ett halvår på boendet avled mannen och anhöriga gjorde en anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, då de ansåg att vården brustit och orsakat mannens död.
Ivo konstaterar i sitt beslut brister inom tre områden: träning, social dokumentation och informationen till de anhöriga efter dödsfallet.
Ivo säger att det är svårt att utvärdera träningens frekvens och varför träningstillfällen uteblivit då signeringslistor inte fyllts i som de ska. Kommunen kritiseras för att detta inte följts upp. Kritik riktas också mot att mannens sociala journal inte fyllts i tillräckligt under dagtid och det därför inte går att se utvecklingen, vilka insatser som gjorts och av vem.
– Det går inte att följa vården och omsorgen av den enskilde då den sociala dokumentationen är bristfällig, konstaterar Ivo som även finner att kommunen brustit i sitt ansvar när det gäller att omedelbart underrätta närstående när en patient avlider.
De anhöriga informerades först flera timmar efter mannens död.
När det gäller övriga klagomål från de anhöriga, som exempelvis att mannen inte fick den hjälp han behövde med att få bort slem, inte fick en ny madrass trots liggsår, var uttorkad och saknade möjlighet att larma på ett adekvat sätt, har Ivo inte funnit några brister.
Ivo kräver nu att kommunen beaktar Ivos beslut i sitt systematiska patientsäkerhetsarbete.