Det var i november förra året som en äldre man med kronisk hjärtsvikt blev akut försämrad i hemmet. Ambulans anlände tolv minuter efter larmet och patienten fick omgående ett hjälpmedel för att underlätta andningen, en såkallad CPAP-apparat.
Men redan efter några minuter upptäckte sjukvårdspersonalen att syrgasen i andningsväskan höll på att ta slut. Man tog fram en ny syrgastub och denna förbrukas också väldigt snabbt.
Under ambulanstransporten in till sjukhuset tog syrgasen slut och därför larmas ytterligare en ambulans. Men innan den hann komma avled mannen av att hjärtstopp i ambulansen.
Enligt Piteå älvdals sjukhus lex Maria anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kan syrgasbristen ha bidragit till mannens död.Det konstateras att CPAP-utrustningen som användes i ambulansen inte var lämplig på grund av den stora förbrukningen av syrgas. Dödsfallet fick till följd att andningshjälpmedlet plockades bort och ersattes av en annan modell som bättre passar för behandling i hemmet och under ambulanstransport.
IVO har granskat anmälan och avslutar nu ärendet, man konstaterar att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som behövts.
IVO vill dock påminna om att den personal som ska använda och hantera medicintekniska produkter ska ha kunskap om riskerna vid användning av dessa. Man finner det också anmärkningsvärt att det faktum att syrgasen tog slut under ambulanstransporten inte finns dokumenterat i vare sig ambulansjournalen eller den mottagningsanteckning som skrevs av läkare vid akutmottagningen.