Anmälan bottnar i en händelse där en gravid kvinna fick vattenavgång i vecka 37 plus fyra dagar. Hon undersöktes vid förlossningsavdelningen på Gällivare sjukhus.
Där konstaterades att resultaten av de kontroller som utfördes var normala men att värkarna inte startat. Mot bakgrund av detta råddes patienten att invänta spontan värkstart samt uppsöka hemortssjukhuset i Sunderbyn för en rutinkontroll nästa dag.
Värkarna startade två dygn senare och när patienten inkom till förlossningsavdelningen upptäcktes att barnet låg i sätesläge.
Sedvanlig utredning med bland annat bäckenmätning utfördes inför den vaginala sätesförlossningen. Kvinnan fick så kallad sovdos med morfin och bricanyl mot sina pinvärkar vid två tillfällen under ankomstdygnet.
Normalt
Först på morgonen tre dygn efter vattenavgången etablerades värkarbetet och patienten fick antibiotikaprofylax enligt rutin.
Fosterljuden, som registrerades var väsentligen normala. Värkförstärkande dropp sattes in, men trots det så fortskred inte förlossningen som förväntat. I det läget togs beslut om akut kejsarsnitt.
Barnet avled av oklar anledning strax efter förlossningen.
En händelseanalys är gjord av ansvariga läkare. Trots det vill Socialstyrelsen att de rutiner som finns vid förlossningsavdelningen förtydligas.