Bakgrunden är en händelse där en äldre patient med bland annat hjärt-kärlsjukdom och rörelseapparatbesvär fick
behandling mot nedstämdhet.
Efter en tid sökte patienten sin distriktsläkare efter att ha upplevt minnessvårigheter och nattlig förvirring.
Försämring
Distriktsläkaren påbörjade en demensutredning. Vid ett planerat återbesök hos distriktsläkaren cirka en och en halv månad senare, var den planerade utredningen inte helt klar.
I den vevan konstaterades en viss försämring av patientens symptom.
Distriktsläkaren ordinerade då "bromsmedicin" mot demens.
Senare samma dygn upptäcktes att patienten tagit sitt liv.
Brister
Efter att ha tagit del av den Lex Maria-anmälan som gjordes, anser Socialstyrelsen att vårdgivaren inte identifierat några klara orsaker, vilka skulle kunna ha påverkat händelsen.
Den anser inte heller att vårdgivaren har redogjort för några vidtagna åtgärder och att det förekommer brister i vårdgivarens interna utredning med anledning av händelsen.