Händelsen som nu anmäls inträffade våren 2010 vid en av
vårdcentralerna i länet.
En man i 60-årsåldern besökte sin vårdcentral på grund av allt sämre syn, på framför allt höger öga. Undersökning bekräftade synnedsättning, men något ögontryck mättes aldrig.
Remiss skrevs till ögonläkare, där misstanke om gråstarr framfördes.
Kan inte köra bil
När patienten knappt tre månader senare kom till ögonläkare noterades förhöjda tryck i båda ögonen och avancerade skador på grund av grönstarr.
Synfältsinskränkningen och synnedsättningen är i dag oförändrade och mannen kan exempelvis inte köra bil.
För att det inträffade inte ska upprepas har vårdcentralen sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder. Länsövergripande rutin finns sedan 2009.
Chefläkaren lämnar nu ärendet till Socialstyrelsen för bedömning enligt Lex Maria.