Kvinnan var rädd och förvirrad och "i oundgängligt behov av psykiatrisk vård, tillsyn och känsla av säkerhet". Hon hade flera gånger försökt smita ut från kliniken.
Hoppade ut
Ur journalanteckningarna framgår att hennes oro och rymningsbenägenhet noterats och fem dagar innan olyckan skriver man att hon gav ett psykotiskt intryck.
På avdelningen rådde överbeläggning vid tillfället, det var väldigt varmt både inne och ute, ventilationen var trasig och personalen ansträngd. En vikarierande vårdare, som skulle vaka över en annan patient i ett samtalsrum, hade lämnat dörren öppen när patienten skulle följas till toaletten. Kvinnan smet då in i samtalsrummet, fann ett fönster som stod öppet - och hoppade ut.
I fallet ådrog hon sig fotskador samt en kotkompression och tvingades genomgå tre operationer. Trots det har hon i dag, mer än två år senare, skador som ger men för livet.
I sitt yttrande över det inträffade skrev verksamhetschef och enhetschef vid kliniken att landstingets ekonomi hindrat dem från att laga den trasiga ventilationen, samt att det inte varit möjligt att rekrytera utbildade sommarvikarier. Verksamhetschefen konstaterar avslutningsvis att det hela är djupt olyckligt och att den mänskliga faktorn i kombination med olyckliga omständigheter orsakat olyckan.
Kritik från Socialstyrelsen
Socialstyrelsen har nyligen riktat skarp kritik mot den psykiatriska kliniken för att ingenting gjorts för att minska överbeläggningarna och öka patientsäkerheten.
- Hösten 2005 har inte inneburit någon förbättring av beläggningssituationen. Socialstyrelsen konstaterar därför att vidtagna åtgärder inte varit tillräckliga, skriver den i ett yttrande den 24 januari, efter att ha gjort ett oanmält besök vid kliniken.
Socialstyrelsen kräver krafttag för att komma till rätta med problemen.