Händelsen inträffade i november förra året.
Patienten var beviljad aktivitet med regelbunden ledsagning av personal. Något som även omfattade ledsagning till inrättning utanför sjukhuset.
Brister
Aktiviteterna utökades efterhand. Av rondbeslut framgick att aktiviteten kunde ske med bara en personal.
Vid det aktuella tillfället hade patienten en personal med sig som lämnade patienten som senare hittades på annan ort avliden.
Riskbedömning
Socialstyrelsen konstaterar att antalet ledsagande personal inte framgår. Inte heller om det gjorts någon riskbedömning i samband med aktiviteterna. Dessa uppgifter saknas i vårdplanen.
Landstinget ska därför bland annat redogöra för riskbedömning och konsekvensanalys gällande den ledsagade aktivititen, dokumentera riskbedömningar och riskhantering i patientens vårdplan och vad man tänker vidta för åtgärder för att liknande händelser inte ska inträffa igen.
Socialstyrelsen vill ha uppgifterna senast den 6 maj.