PT har tidigare berättat om "Lars" som är sjuk i Alzheimers och fick plats på äldreboendet Norrgården i Norrfjärden i juni 2010. Där sköttes hans munhälsa så dåligt att alla hans tänder fick dras ut efter bara lite drygt två år - i september 2012.
Han är nu helt tandlös och anhöriga har riktat skarp kritik mot Piteå kommun.
Kommunen gjorde också en Lex Sarah anmälan om "allvarligt missförhållande" till Socialstyrelsen i början av oktober förra året.
Socialstyrelsen riktar nu synnerligen allvarlig kritik mot kommunen och Norrgården.
Socialstyrelsen anser att det är synnerligen allvarligt att inga åtgärder vidtogs i direkt anslutning till att personal uppmärksammat att munvården inte kunde utföras två gånger per dag. Detta ledde istället till att tänderna fick dras ut två år senare.
Kommunen menar att en förklaring är att personalen hade stora svårigheter att göra Lars delaktig i omsorgen, vilket försvårade personalens möjlighet att genomföra tandborstning och annan munvård i tillräcklig omfattning.
Fanns ingen handlingsplan
Det fanns också brister i den löpande uppföljningen av hur skötseln av munhygienen fungerade. En händelseanalys som nu gjorts visar bland annat att ingen handlingsplan fanns upprättad, det var också bristande kommunikation mellan behandlande tandläkare och boendet samt bristande information från boendet till anhöriga som resulterade i att Lars tänder fick dras ut.
Socialnämnden konstatera att det finns ett behov av att ytterligare förtydliga boendets ansvar för munvård och vilka roller som de olika personalgrupperna har.
En handlingsplan har nu upprättats för hur munhygien skall skötas, informationen från tandläkare och boendet ska bli bättre och äldreomsorgen har också beslutat om att samtlig omsorgspersonal ska få en halv dags utbildning i munhälsa. Den kommer att genomföras under hösten 2013.
Fotnot: Lars heter egentligen någon annat.