Det var vid ett läkarbesök som det i våras uppdagades att en 14-årig flicka, boende på ett HVB-hem i Norrbotten, var gravid.
LÄS OCKSÅ: "Misstänkt våldtäkt på HVB-hem"
Flickan ska ha berättat att en pojke på samma boende velat ha sex med henne, att hon sagt nej men att det skett ändå mot hennes vilja. Händelsen är polisanmäld och utreds av polis, men när flickan inte velat berätta vem gärningsmannen är finns i dagsläget ingen misstänkt.
I en utredning författad av MAS står det klart att problemet är mångbottnat. Kommunens boende har enbart tillstånd att bedriva verksamhet för ungdomar i åldern 15-18 år, trots detta placerades 14-åringen på boendet. Enligt integrationschefen och boendechefen var det ett beslut som togs över deras huvuden.
– Jag protesterade vad jag kunde men socialchefen beslutade att flickan skulle tas in. Jag skrev till och med brev där jag frånsade mig ansvaret för placeringen och berättade att det låg bortom min kontroll, säger boendechefen.
– Det var absolut ett beslut fattat av socialchefen, ingen annan, säger integrationschefen.
Socialchefen, som inte längre jobbar kvar på sin tjänst, vill först inte dra sig till minnes att man fattat något sådant beslut, men ringer senare upp och förklarar:
– Strömmen av flyktingar som kom under hösten ledde till att överenskommelsen med Migrationsverket om hur många ungdomar och i vilka åldrar vi skulle ta emot, suddades ut. Vi hade inte rätt att säga nej, det var bara tacka och ta emot. Från telefonsamtalet där de talade om vem som skulle komma hade vi 48 timmar på oss att placera ungdomen. En omöjlig situation.
HVB-hemmet, som var ämnat för 20-talet ungdomar, hade under hösten och vintern över 40 inskrivna där killarna var betydligt fler i antal än tjejerna. MAS tycker att det är olyckligt att blanda pojkar och flickor, särskilt som det under denna period var så många på samma enhet.
Ur utredningen:
"Det finns en dörr till flickornas korridor som går att låsa, men denna natt var den lämnad öppen. Oklart vem som ansvarade för att låsa (…) Det är också oklart hur det kan komma sig att ingen upptäckte något nattetid trots att det var två personal i tjänst."
MAS slår också fast att det är stor skillnad i utbildningsnivån bland de anställda. Allt från ofullständigt gymnasium till civilingenjör, och att personalen inte fått information om Lex Sarah.
"De har inte haft kännedom om skyldigheten att uppmärksamma och rapportera missförhållanden."
Vidare skrivs också att det finns områden där det saknas rutiner och riktlinjer.
"Handledning och stöd har varit bristande. Det har under kort tid anställts många nya personer samtidigt och introduktionen har varit bristande då det i vissa fall varit nyanställda som fått introducera vikarier."