En patient med hjärtinfarkt som behandlats med ballongsprängning skulle vara övervakad med trådlöst EKG. Uppkoppling till denna övervakning skedde inte då all trådlös EKG-övervakningsutrustning var upptagen.
Det gjordes heller ingen omprioritering av behovet hos andra patienter, så man kunde frigöra övervakningsutrustning.
Patienten drabbas av hjärtstillestånd som upptäcktes först när patienten hittas livlös i sängen. Hjärt och lung-räddning startades, men patienten gick inte att återuppliva. Obduktion visade på en bristning av hjärtmuskelväggen.
Klinikens rutiner är nu förändrade så att det alltid skall finnas en plan hur övervakningen skall prioriteras, uppger Region Norrbotten.
En Lex Maria anmälan är gjord till Inspektionen för vård och omsorg.