Kvinnan kom till hälsocentralen för att få en spiral insatt. Dagen efter återkom kvinnan då hon känt det som om den var på väg ut, hon får en ny spiral insatt. Efter tre dagar stöts också denna ut och kvinnan vill att man sätter in en tredje, så sker också.
Spiralinsättningarna orsakade infektion i livmodern och kvinnan lades in på sjukhus för vård.
Ivo kritiserar den ansvariga barnmorskan och skriver att hon utsatte patienten för infektion då spiral sattes in vid tre tillfällen inom loppet av sex dagar.
Ivo skriver i sitt beslut att barnmorskan skulle ha gjort en medicinsk avvägning om lämpligheten med detta, det borde ha föranlett kontakt med läkare för fortsatt bedömning och handläggning.