Av närståendes anmälan framgår att denne fick undervisa hemtjänstpersonalen i hantering av sond samt hur läkemedel skulle ges. Ansvarig sjuksköterska gav både muntlig och skriftlig information om hur undervisning i sondhantering samt läkemedelsgivning skulle ske. Vid frågetecken skulle hemtjänstpersonalen kontakta sjuksköterskan. Men personalen frågade istället närstående till patienten.
Denne var missnöjd då en del hemtjänstpersonal upplevdes okunniga och ointresserade och att denne fått vägleda dem. Patienten blev trött och slut av att ny personal dagligen skulle utbildas i sondmatning och närstående önskade att endast van personal vårdade patienten.
I journalen framgår att patienten inte fått ordinerad injektion på morgonen. Personalen hade sagt att de gett den men när närstående kontrollräknade sprutorna så var den inte given. I vårdplaner som lämnats hos patienten står att tabletter ska krossas och ges i sond. Trots det så har hemtjänstpersonalen varit på väg att ge läkemedel via munnen men närstående hann stoppa det.
Anmälaren valde att säga upp hemtjänsten då de inte kände sig trygga med dem.
Ivo har inte funnit brister när det gäller de delar som handlar om undervisning av hemtjänstpersonal i hemmet. Att all hemtjänstpersonal inte hann få undervisning i sondmatning innan hemgång från sjukhuset, bedömer inte Ivo som en brist då det var kort tid mellan den samordnade individuella planeringen och hemgång.