Enligt lex-Mariaanmälan lämnades ärendet, som var ett så kallat sekundäruppdrag, över till Flygkoordineringscentralen som samordnar ambulansflyg. När SOS Alarm sedan fick reda på att ärendet var akut skulle operatören skickat uppdragsförfrågan till ambulanshelikopter, men förfrågan uteblev och patienten avled.
Enligt anmälan går det inte att utesluta att fördröjningen av ambulanshelikoptern hade stor påverkan på utgången för patienten som dog.