Den ödesdigra fallolyckan inträffade i våras då en kvinna i 60-årsåldern, med komplicerad sjukhistoria, föll olyckligt en natt i sitt kommunala boende.
Hennes belägenhet upptäcktes av en nattpatrull.
Via första kontroll vid en vårdcentral transporterades kvinnan till sjukhus.
Svåra smärtor
På sjukhuset konstaterades att kvinnan hade lunginflammation och med den diagnosen fick hon återvända hem.
Men smärtorna tilltog. Svagheten i benen blev allt mera påtaglig.
Ett nytt sjukhusbesök fick företas med ryggröntgen en vecka efter fallet. Svaret blev att ingen skelettskada kunde påvisas.
Försämrades
Men kvinnans hälsotillstånd försämrades ytterligare vilket aktualiserade behovet av en skiktröntgen.
Tio dagar efter fallet upptäcktes frakturen i en kota i nedre bröstryggen.
Två dagar senare opererades skadan i Umeå.
I dag har kvinnan fått bestående försvagning i benen och tvingas sitta i rullstol.
Lex Maria-anmälan
För att utesluta en upprepning har primärvården nu sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder.
Bland annat har samverkansrutiner upprättats mellan sjukhus, vårdcentral och kommun.
Chefläkaren har också gjort en Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen för att få ärendet prövat.