Vid båda rymningarna lyckades det intagna barnet ta sig ut genom dörren som normalt sett skulle vara låst och ge sig iväg barfota trots att vakter fanns på kliniken.
Händelserna inträffade av slutet av januari i år, det var 20 grader kallt vid båda tillfällena och rymningarna kunde således ha slutat mycket illa. Enligt anmälan fanns det dessutom en hög suicidrisk och barnet var intagen för psykiatrisk tvångsvård.
IVO konstaterar att vårdgivaren inte uppfyllt kraven på god säkerhet i vården då en av dörrarna på avdelningen, som ska vara låst, gick att öppna.
Verksamhetschefen skriver i sitt yttrande att det var ett mekaniskt fel på dörren som gjorde och att den inte gick automatiskt i lås. Det har nu åtgärdats, varför IVO lägger ärendet till handlingarna, men med kritik för att händelsen aldrig anmäldes av BUP-kliniken.