En anmälan enligt Lex Maria lämnades in till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, den 11 april 2017 efter att en ung kvinna tagit sitt liv. I samband med detta inkom också klagomål om hur kvinnan vårdats en tid innan det tragiska slutet.
Nu visar det sig att en åtalsanmälan mot överläkaren i fallet leder till en granskning av den psykiatriska vården inom region Norrbotten.
Utredningen är initierad av Ivo.
– Vi kommer att granska region Norrbottens internutredning och även vilka åtgärder man har vidtagit med anledning av det som inträffade. Det är ett pågående tillsynsärende som vi öppnade på grund av den här bristen som vi fick kännedom om, säger Marie Åberg, avdelningschef vid Ivo.
Anmälan är i förlängningen också en skarp tillrättavisning mot överläkaren.
När ett beslut har fattats om tvångsvård måste en ansökan hos förvaltningsrätten göras inom fyra dagar för ett medgivande om fortsatt vård.
I det aktuella fallet tvångsvårdades kvinnan under 18 dagar – utan att en ansökan gjordes.
"Enligt Ivo:s mening är det ur ett rättssäkerhetsperspektiv av synnerlig vikt att den som beslutar om tvångsvård med yttersta noggrannhet iakttar begränsningen i lag av befogenheten att fatta beslut", skriver Ivo.
Under tvångsvården fick kvinnan sex elbehandlingar och nekades permissioner vid tre tillfällen.
I anmälan konstateras det även att det är av yttersta vikt att grundläggande rättssäkerhetsgarantier respekteras för att förtroendet för psykiatrin ska upprätthållas.
I våras pressades överläkaren i förhör av polisens utredare. Men den rättsliga prövningen får ingen fortsättning.
Förra veckan lade kammaråklagare Andreas Nyberg ner utredning om tjänstefel. Han motiverar beslutet med att brott inte kan styrkas.
– Vi har inväntat det här beslutet från åklagarmyndigheten, säger Marie Åberg.
Hur ser du på att åklagaren lägger ner brottsutredningen?
– Det kan jag inte svara på. Det är en bedömning som de har gjort. Vi har gjort en åtalsanmälan med anledning av den här typen av information som kommer till kännedom för oss. Men jag kan inte svara på hur vi ser på deras överväganden. De har fattat det beslutet.
Norrbottens Media har sökt Andreas Nyberg.