HSAN anser att läkaren borde ha konsulterat bakjouren, en specialistläkare, för bedömning av självmordsrisk och eventuellt ställningstagande till att lägga in patienten med tvångsvård.
Det var i september 2003 som ST-läkaren tjänstgjorde som nattjour vid psykiatriska kliniken vid Sunderbyns sjukhus. Den patient, en ung man, som kom in akut hade tidigare under dagen gjort ett självmordsförsök genom att ta tabletter och skära sig i handlederna.
Ensam hemma
Av journalanteckningarna framgår att patienten inte ville leva. Han kände sig deprimerad, men förnekade självmordstankar.Läkaren bedömde att mannen behövde psykiatrisk hjälp och lade ner mycket tid på att försöka övertala honom till att stanna på sjukhuset. Patienten gick först med på detta, men ändrade sig. Det var mitt i natten och mannen var ensam hemma.
Ingen tvångsvård
Läkaren gjorde dock bedömning och dokumentation om att tvångsvård inte var motiverat.Mannen lämnade sjukhuset och tog sitt liv någon timme senare.
HSAN konstaterar i sitt utlåtande att läkaren borde ha kontaktat bakjouren för diskussion eller personlig bedömning. Det gäller även om det inte kan uteslutas att en specialistläkare kommit fram till samma bedömning som läkaren.