En cancersjuk patient behövde smärtlindring och en intratekalkateter sattes in. När en infusionpump skulle bytas ut mot en smärtpump kunde inte ansvarig sjuksköterska göra detta och en kollega från en annan avdelning tog på sig uppdraget.
Vid kontroll visade det sig att patienten fått 2.0 milliliter av läkemedlet, den ordinerade dosen var endast 0,3 milliliter.
Efter ett tag fick patienten kramper, blodtrycksfall och blev sänkt i sitt medvetande.
IVO, Inspektionen för vård och omsorg, har nu tagit emot en Lex Mariaanmälan. Anmälan klassar ärendet som en händelse som hade kunnat medföra allvarlig vårdskada.