Mannen plågades av huvudvärk. Ingen medicin hjälpte och fleråriga behandlingsinsatser hade gjorts förgäves.
Som ett led i utredningen remitterades patienten våren 2012 till Sunderby sjukhus för magnetröntgen av hjärnan.
Den ansvarige läkaren fann dock inget uppseendeväckande på röntgenplåtarna.
Besvären med huvudvärk fortsatte. I maj 2017, fem år senare, remitterades mannen för en ny magnetröntgen i Sunderbyn.
Denna gången hittades orsaken till lidandet. Det var en hjärntumör under tillväxt, som fått till följd att mannen hade förlorat synen på ett öga.
När diagnosen stod klar gjordes jämförelser med de gamla röntgenbilderna från 2012. Granskningen avslöjade en ödesdiger blunder.
Tumören var väl synlig på röntgenbilderna redan då och borde ha upptäckts, enligt verksamhetschefen vid avdelningen.
Den granskande läkaren hade missat hjärntumören.
Den drabbade, en man i 55-årsåldern, har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som slagit fast att missen fått stora konsekvenser för patienten.
"Granskningen 2012 var bristfällig och ledde till fördröjd diagnos av hypofystumören", slås det fast.
"IVO bedömer att patienten drabbades av en vårdskada genom den försenade diagosen; lidande, kroppslig eller psykisk skada som hade kunnat undvikas."
"Orsaken till att man missade tumören har inte kunnat fastställas och är så här långt i efterhand svårt att utreda vidare.", skriver IVO i sin hårda kritik.