Det var en i övrigt vital kvinna i 80-årsåldern som sökte upp en vårdcentral i somras, på grund av förkylning och ett allmänt nedsatt hälsotillstånd.
Hon undersöktes av läkare, prover togs och lunginflammation kunde konstateras.
Avled i hemmet
Kvinnan ordinerades penicillin, och en uppföljande lungröntgen beställdes - men den undersökningen hann aldrig verkställas. Fem dagar efter läkarbesöket hittade kvinnan död av anhöriga i sitt hem.
Frågan är om sjukvården agerat allför passivt? Om det hade varit befogat med en mera skyndsam remiss till sjukhus?
För att det inträffade inte ska kunna upprepas har nu den berörda vårdcentralen sett över sina rutiner och vidtagit förebyggande åtgärder.
Bland annat har rutinerna för uppföljning vid akut sjukdom, som ej remitteras till sjukhus, aktualiserats.
Dessutom har chefläkaren alltså lämnat över ärendet till Socialstyrelsen för bedömning enligt Lex Maria.