– Det är mycket allvarligt. Jag kände mig chockad när jag läste det, säger Marianne Sandström (SD), oppositionsråd.
Patientsäkerhetsberättelsen ingår i patientnämndens årsredovisning, som godkändes vid senaste regionfullmäktige.
Av rapporten framgår att anledningen till att patienterna förväxlats är att ID-kontrollen inte fungerat.
– Det är viktigt att kontrollera varför rutinerna inte följts och säkerställa att rätt patient röntgas i framtiden. Det borde inte vara några problem att ha koll på rätt personnummer. Kan det bero på att personalen har hög arbetsbelastning, eller tummar man på rutinerna av andra skäl? frågar Sandström.
Incidenterna gäller datortomografi (DT), även kallad skiktröntgen. De har inte rapporterats till Strålsäkerhetsmyndigheten. Enligt rapporten har patienterna utsatts för joniserad strålning men inte lidit någon risk för personskada.
– Men det finns ju ett skäl till att det är strikta säkerhetsföreskrifter kring detta. Patienter ska inte riskera att bli utsatta för onödiga ingrepp i vården, som strålning innebär. Det här gäller ju dessutom bara DT-röntgen. Det kan finnas fler fall vid exempelvis magnetröntgen, säger Marianne Sandström.
Regionrådet Kenneth Backgård (SJVP) tar uppgifterna på stort allvar.
– När det gäller vårdskador är det nolltolerans som gäller. Sedan kommer det givetvis att inträffa saker, eftersom det är människor inblandade. Det är inte bara en säkerhetsfråga utan även en integritetsfråga. Vi kommer att titta närmare på orsakerna och säkerställa att de rutiner som vi har verkligen följs, säger Backgård.
Så här lyder redogörelserna i patientsäkerhetsberättelsen:
Mars: Patient kallad för konventionell röntgen ländrygg, blir förväxlad med annan patient med samma förnamn. Undersökning, DT hjärna utförs. Synergiärende och händelserapport skrivs. Rutinen för ID-kontroll har brustit i hela flödet.
Mars: Fel patient skickas ned från avdelning till röntgen för att göra DT. Patienten hinner genomgå undersökningen innan avdelningen meddelar sitt misstag. Genom flera barriärer har rutinen ej följts.
Sommar: Fel patient från avdelning undersöks på DT. Avdelningen skickar fel patient och ID-kontroll utförs inte.
September: Fel patient röntgad, personnummer kontrolleras ej vid röntgenavdelningen.
Oktober: Fel patient blev röntgad, felet upptäcktes direkt och blev åtgärdat.