Det var i maj som en man född på 1990-talet kom in med feber samt smärtor i kroppen och huvudet. Han lades in på infektionsavdelningen efter att personalen gjort en så kallad snabbsänka som ska visa om det är en allvarlig infektion på gång.
– I det här fallet var den låg trots att han hade en begynnande blodförgiftning, vilket var lite missledande. Sen blev tillståndet värre under tiden men då hade man inte rätt övervakning och fick inte den informationen man borde ha haft, säger Carl-Johan Westborg, chefsläkare vid Region Norrbotten.
Efter tio timmar hade mannens tillstånd blivit så pass dåligt att hans liv inte gick att rädda.
– Hade man insett från början hade man kunnat sätta in antibiotika tidigare. Det är ju inte säkert att det hade ändrat förloppet för han var ju väldigt sjuk.
Huvudorsakerna till att det kunde hända är långa väntetider och bristande kunskaper om ett nytt system som används för att bedöma hur allvarligt sjuk någon är.
– Man kunde inte riktigt övervaka patienter så som man borde ha gjort. Sen finns det ett övervakningssystem som personalen inte riktigt hade lärt sig så man fick inte rätt siffror om hur allvarligt sjuk han faktiskt var. Det gjorde att man inte fick rätta läget förrän det var försent.
Nu ska det vara åtgärdat och personalen har lärt sig systemet.
– Man har sett till att just det här inte ska kunna hända igen.
Enligt Carl-Johan Westborg är det väldigt ovanligt att en ung person dör på grund av en blodförgiftning.
– Det ska ju normalt sätt inte hända.
Först nu, cirka sju månader senare, gjordes Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg.
– Det har tagit tid att få till stånd den här händelseanalysen. Det är en ganska komplicerad historia med många inblandade. Det ska normalt sett ta två månader men nu hände det här sent på våren och sedan kom sommaren i vägen också.