En enhetschef upptäckter under våren 2019 brister i en psykiatrisköterska arbete med en patient som dåligt psykiskt skick och med risk för suicid. Sköterskan har inte följt gällande rutiner och arbetssätt, det fanns även brister i dokumentationen.
Enhetschefen upptäckte att planering inte stämde överens med journalanteckningar för patienterna. Det var inte tydligt om patient hade fått behandling och vilka möten som var genomförde eller vilken planering som var gjord.
Arbetsgivaren gör en anmälan till IVO eftersom man anser att bristerna var så stora att patientsäkerheten hotades.