Det var under 2015 som en läkare första gången uppmärksammade att patienten i fråga överförbrukade beroendeframkallande läkemedel. Förskrivning fortsatte dock av andra läkare. Till exempel förskrev en läkare efter telefonkontakt i januari 2016 medicinerna, trots att en kollega en dag tidigare vid ett läkarbesök bedömt patienten som påverkad. Det påbörjades nedtrappning vid några tillfällen, bland annat under 2015, men utan adekvat plan för stöd eller uppföljning. Vid totalt 48 tillfällen under 26 månader förskrevs de beroendeframkallande läkemedlen. AV dessa saknas helt läkares dokumentation i journalen vid 23 av förskrivningarna.
I början av 2017 inleddes emellertid en planering för patienten, där socialtjänsten deltog. Man skulle upprätta en samordnad individuell plan (SIP). Även här konstaterar IVO att det funnits brister, när hälsocentralen inte följt den gemensamt överenskomna planeringen. Därtill konstaterar IVO att remisshanteringen till vuxenpsykiatrin i Piteå, respektive Sunderbyn, inte heller fungerat. Det har saknats återkoppling mellan psykiatri och hälsocentral, bland annat när det visade sig att patienten inte dök upp på avtalad tid, eller svarade i telefonen. Psykiatrin hade lagt ärendet åt sidan, utan att återkoppla till hälsocentralen.
Patienten hade under åren 2015–2017 kontakt med vården ett stort antal gånger, såväl genom fysiska besök som via telefonkontakt. Dock var det sällan samma läkare eller sjuksköterska som personen mötte. Av 23 läkarbesök skedde nio till samma läkare, och av cirka 60 kontakter med sjuksköterskor hade patienten som mest kontakt med samma sjuksköterska tolv gånger.
Sammantaget, i beslutet som kom från IVO i maj i år, påtalar man en rad brister. Bland annat:
* Att samverkan mellan socialjänst och hälsocentral har varit bristfällig.
* Överförskrivning av läkemedel. Inga adekvata försök till nedtrappning har gjorts, samt att det sakntas rutiner för detta.
* Brister i kontinuitet.
* Brister i journaldokumentation vid läkemedelsförskrivning, som beskrivs som genomgående bristfällig.
* Brister i remisshantering.
* Patienten hade ingen fast läkar- eller vårdkontakt, trots att det vid flera tillfällen bedömdes som nödvändigt.