Socialstyrelsen har granskat händelsen som anmälts av kommunen enligt Lex Maria.
Den konstaterar att samarbetet mellan kommunen och vårdcentralen inte fungerar tillfredsställande, vilket fördröjt omhändertagandet av 88-åringen och utsatt honom för onödigt lidande.
Det dröjde dock en timme innan läkaren, efter påtryckningar från sjuksköterskan, besökte patienten. Han fick smärtlindring men skickades inte förrän nästa dag till sjukhus eftersom läkaren ansåg att man kunde vänta med transport.
Mannen opererades i Sunderbyn men avled senare, en vecka efter fallet.
Mannen borde också omedelbart ha transporterats till sjukhus, men Socialstyrelsen understryker samtidigt att det inte finns några belägg för att det initiala omhändertagandet förorsakat att patienten senare avled.
- När det är två huvudmän som ska samsas om samma verksamhet, kan det alltid uppstå samverksansproblem. På många ställen har kan kommit ganska långt, med samverkansavtal och liknande, men det finns alltid saker man kan förbättra, säger Inga-Märta Forsström på Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Umeå.
- Ju mer ny personal man har, desto viktigare är det att man har tydliga regler och fungerande rutiner, säger Inga-Märta Forsström.