Den aktuella patienten är en kvinna från Piteå med metastaserad cancer. Hon lades in vid Sunderby sjukhus för operation, skrevs ut och lades in igen flera gånger. Vid ett tillfälle hann hon bara vara hemma i åtta timmar innan hon återkom till akuten.
Enligt anhöriga utlovades palliativ vård i hemmet, hon ville inte till sjukhus igen. Remiss skrevs till palliativa teamet i Piteå för bedömning, men det stod inget om beslut, varken i remissen eller vårdplaneringen. Under vårdtiden frågade hemsjukvården efter smärtpump, vilket avdelningen inte ansåg behövdes. När kvinnan återigen skrivs ut får hon mycket ont och morgonen därpå kontaktar distriktssköterskan i hemsjukvården och kvinnans anhöriga hälsocentralen närmast i panik eftersom kvinnan har så svåra smärtor. Efter flera turer hänvisas de till akuten för smärtlindring.
"Det finns risk att vi inte kan tillgodose patientens önskan att få avlida i hemmet till följd av bristande rutiner i samband med utskrivning. Har underläkaren som skrev ut henne haft adekvat stöd utifrån sin erfarenhet och kunskapsnivå?", skriver läkaren och fortsätter:
"Tyvärr ser vi upprepade gånger att Sunderby sjukhus, framförallt kirurgen, inte fungerar som den ska. Patienter skrivs ut fast de egentligen inte är i skick att skrivas ut och som i detta fall så fallerar det ibland stort vid utskrivning. Extra allvarligt är det när det gäller en palliativ patient, sjukvården har bara en chans att göra rätt!" skriver läkaren i en avvikelserapport.