Läkaren skrev ut recept på Stesolid, men gjorde ingen notering i patientens journal.
En annan distriktssköterska tog med sig Stesolid-tabletterna, och fördelade dessa i dosetterna. I anteckningarna skrev hon dock att hon lagt Oxascand/Sobril i dosetterna.
Några dagar senare kontaktades vårdcentralen av hemtjänsten och anhöriga till vårdtagaren, sedan vårdtagarens tillstånd försämrats. Vårdtagaren blev inskriven på vårdavdelningen, på grund av yrsel och allmän försämring.
Upptäcktes inte genast
Läkemedelsförväxlingen upptäcktes inte direkt. Sjuksköterskorna på vårdavdelningen hade noterat att Oxascandtabletten var ovanligt stor, men de antog att det var ett parallellimporterat läkemedel.Vårdtagaren försämrades, och efter fem dygn på vårdavdelningen upptäcktes felmedicineringen.
Mannen avled fyra dygn senare, och dödsorsaken bedömdes som lunginflammation.
Får kritik
Socialstyrelsen kritiserar den distriktssköterska som initierade läkemedelsförväxlingen för att ha brustit i noggrannhet och kontroll vid recepthanteringen. Den andra distriktssköterskan kritiseras för bristande kontroll vid läkemedelshanteringen. Läkaren får kritik för att han inte via journalen kontrollerat rimligheten i doseringen samt att rätt läkemedel skrevs ut. Läkaren har dessutom brustit i sin dokumentationsplikt.Socialstyrelsen konstaterar också att olika sjuksköterskor på vårdavdelningen under fem dygn har åsidosatt att kontrollera att rätt läkemedel gavs till patienten. Även dessa sjuksköterskor får kritik.