Kvinnan påtalade själv vid en kontroll hos Arjeplogs mödravård i december 2017 att hon kände minskade fosterrörelser. Hon blev då remitterad till specialistmödravården på Sunderby sjukhus för ytterligare kontroll och kom dit tre dagar senare.
I Sunderbyn gjordes en första kontroll, men hög arbetsbelastning gjorde att sjukhuset sköt upp själva ultraljudsundersökningen till nästa dag. Kvinnan och hennes man sov över på patienthotellet. Under natten dog fostret i magen.
Inspektionen för vård och omsorg, IVO, konstaterar att det uppstod missförstånd på kliniken om hur länge kvinnan hade känt minskade fosterrörelser, men skriver samtidigt i sin kritik att "vårdkedjen agerat synnerligen långsamt" och framhåller att en snabbare insats hade kunnat leda till en annan utgång.
Vårdgivaren får också kritik för att man varit allt för sena både med att lex Maria-anmäla händelsen till IVO och göra en egen internutredning.